- 依據中華民國109年9月21日桃園市政府府衛企字第1090199187號令修訂
- 桃園市政府衛生局113年6月28日發佈桃園市核定收費標準。
| 項目 | 費用 | 內容 | 備註 |
| 普通診斷書費 | 一百元 | 一份 | 每增一份加收二十元 |
| 病歷複製本費 | 基本費 兩百元 | 影印費 5元/張 |
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| 病歷摘要 | 五百元 | 一份 |
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| 保險公司病歷查詢費 | 一千五百元 |
| 113.6.28一審會審議通過 |
附註：
- 本基準所列項目以外之醫療收費，依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準與桃園市西醫醫療機構收費標準表規定辦理。
- 辦理病歷複製及病歷摘要請於本所門診時間持身份證正本向掛號室提出辦理，委託辦理者，須持委託書及雙方證件正本辦理。
- 保險公司請正式來文始受理。
- 除普通診斷書當天取件，其他依作業時間於3-7天內通知取件。
相關檔案：桃園市婦幼衛生所申請醫療相關證明文件申請書